I repliken på artikeln om sätesförlossningar (Kvinnoläkaren nr 1 2021) som publicerades i Kvinnoläkaren nr 2 2021 föll tyvärr namnet bort på författaren. Författaren var:

Magnus Westgren
Professor
Karolinska Institutet

Vi beklagar detta! Här kommer repliken att läsa i dess helhet.

/ Radha Korsoski
Redaktör Kvinnoläkaren 
SFOG

-----------------------------------------------------

Det var nästan en d´ej`a vue upplevelse att läsa om Sätesförlossning  i sista numret av Kvinnoläkaren där författarna beskriver kunskapsläget (sk HTA analys) och patientinformation inför sätesförlossning. I den käcka sammanfattningen konstaterar man att visst är det en ökad risk för död och skada hos barnet vid vaginal förlossning, men risken är liten och skall vägas mot en rad otäckheter som kan hända vid kejsarsnitt. Artikeln utstrålar en känsla av säkerhet, och man får ett intryck av gör man på det här sättet så kommer det bli bra. 

Jag tror att det kan vara av värde att reflektera över resan hur vi kom hit. På 70-80 talet var vi flera obstetriker i landet som lade ner stor möda på att argumentera för vaginal sätesförlossning. På den tiden hade vi i Sverige en sectiofrekvens på ca 50% vid sätesbjudning.  I olika delar av landet bedömde man olika mått i den obligatoriska pelvimetrin (summa utgång) lite olika, men i stort fanns en koncensus över att om man selekterade noggrant så var det säkert och bra (1-4). På vissa håll var man mer skeptisk. 1979 la Stefan Finau fram en avhandling som talade för en ökad frekvens neurologiska problem hos barn som var födda efter vaginal sätesförlossning (5). I Borås under ledning av klinikchef Eva-Britta Möller så rekommenderades kejsarsnitt som rutinåtgärd. Vi var många inom svensk obstetrik som gjorde oss roliga på hennes bekostnad, och tyckte att denna överdrivna försiktighet var ett tecken på bristande obstetrisk färdighet och tveksamt omdöme. Idag tycker jag att hon var en föregångare och att hon fick helt rätt. 

Vi levde i denna bekväma värld tills Hannah publicerade sin randomiserade studie om vaginal vs kejsarsnitt vid fullgångna säten (6). Trots metodologiska svagheter visade hon på en uppenbart ökad risk vid vaginalförlossningen. Vi var många som tyckte att så här kan det väl i alla fall inte vara i Sverige, och efter diskussion på Perinataldagarna beslöts att man skulle titta igenom det svenska materialet. Andreas Herbst från Lund ledde detta arbete och till vår förvåning kom hans granskning fram till att det var en hel del problem vid vaginala sätesförlossningar även i vårt land. (7) Vidare var det uppenbart att inte sällan rådde det en bristande erfarenhet i handläggningen, och när man räknade på det i förhållande till antal vaginala sätesförlossningar per obstetriker så blev antalet försvinnande litet. Så det verkar som att Hannah hade rätt. Allt sedan dess har antalet vaginala sätesförlossningar ytterligare reducerats. 

I Sverige har vi valt att delegera en stor del av den praktiska obstetrikern till barnmorskor. Det finns stora fördelar med detta, men det finns också vissa nackdelar, och en uppenbar nackdel är obstetrikers begränsade praktiska erfarenhet med vaginalförlossning. Låt oss vara ärliga svenska obstetriker med få undantag har inte en stor klinisk erfarenhet när det gäller vaginalförlossning. Vid vaginal sätesförlossning är det uppenbart, och med det begränsade antal vaginala sätesförlossningar som vi idag har finns det inte någon realistisk förutsättning att upprätthålla eller erhålla en nämnvärd erfarenhet. PM och simulatorträning i all sin ära, men har svårt att kompensera för bristande klinisk erfarenhet. Den vaginala sätesförlossningens komplikationer är till sin natur ytterst dramatisk och kräver ett omedelbart omhändertagande. Det innebär att en erfaren läkare skall förlösa, och vara närvarande 24/7 vid en vaginal sätesförlossning. Det är i praktikern omöjligt och därför faller tanken med vaginal sätesförlossning. Verkligheten och de krav som ställs inom modern obstetrik är inte förenliga med denna verksamhet. 

Så som en röst ur det förgångna hävdar jag att vaginal sätesförlossning tillhör det förgångna. Tyvärr. Eftersom det är så roligt att förlösa säten. 

Magnus Westgren
Professor
Karolinska Institutet

 

Referenser 

1. Westin B. Evaluation of a feto-pelvic scoring system in the management of breech presentations. Acta Obstet Gynecol Scand1977;56(5):505-8. doi: 10.3109/00016347709155021. 

2. Bistoletti P, Nisell H, Palme C, Lagercrantz H. Term breech delivery. Early and late complications. Acta Obstet Gynecol Scand. 1981;60(2):165-71. 

3. Svenningsen NW, Westgren M, Ingemarsson I. Modern strategy for the term breech delivery--a study with a 4-year follow-up of the infantsJ Perinat Med. 1985;13(3):117-26. doi: 10.1515/jpme.1985.13.3.117. 

4. Westgren LM, Ingemarsson I. Breech delivery and mental handicap. Baillieres Clin Obstet Gynaecol. 1988 Mar;2(1):187-94. doi: 10.1016/s0950-3552(88)80071-3. 

5. Fianu S, Joelsson I.  Minimal brain dysfunction in children born in breech presentation. Acta Obstet Gynecol Scand. 1979;58(3):295-9. doi: 10.3109/00016347909154052. 

6. Hannah ME, Hannah WE, Hewson SA, Hodnett ED, Saigal S, Willan AR. Planned cesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: a randomised multicentre trial. Lancet 2000; 356: 1375– 1383. 

7. Herbst A, Thorngren-Jerneck K. Mode of delivery at breech presentation at term.increased neonatal morbidity at vaginal delivery Acta Obstet Gynecol Scand. 2001 Aug;80(8):731-7. doi: 10.1034/j.1600-0412.2001.080008731.x.