Sök

Om vaccinering av gravida, barn och vårdpersonal

Jonathan Cedernaes, Leg. läkare, PhD/senior forskare vid Uppsala universitet och Northwestern University, Chicago har gjort en sammanställning med information och länkar till aktuella frågor.

------------------------------

Detta är ett enskilt inlägg av författaren. Det kommer ursprungligen från Facebookgruppen "Covid-19 Svenska läkargruppen". Det har ej granskats av SFOG:s styrelse.

 ------------------------------

2021-01-30

WHO har nu ändrat inställning om vaccination av gravida mot COVID-19 – de är nu i linje med amerikanska CDC:s rekommendationer. Detta samtidigt som en ny amerikansk studie – liksom en tidigare BMJ-metaanalys – visar att gravida löper ökad risk bl.a. för behov av sjukhusvård ifall de drabbas av COVID-19.

Därtill beräknar en ny modelleringsstudie i The Lancet att i 98 låg- och medelinkomstländer, kan barnvaccination mot 10 patogener rädda 69 miljoner liv under perioden 2000-2030. Dessutom om ev. vaccination av barn i Israel (redan inlett för gruppen 16-18 år) och lite om betydelsen av att sjukvårdspersonal kan/vill vaccinera sig.

1) ÄNDRAD REKOMMENDATION OM VACCINERING AV GRAVIDA, FRÅN WHO - NU I LINJE MED CDC

Igår fredags (samt delvis i tisdags för Moderna) ändrade alltså WHO sin officiella rekommendation för gravida kvinnor som överväger att vaccinera sig (https://www.nytimes.com/2021/01/29/health/covid-vaccine-pregnancy.html; det står om uppdateringen längst ner på sidan här: https://www.who.int/news-room/feature-stories/detail/the-moderna-covid-19-mrna-1273-vaccine-what-you-need-to-know). Många hade tidigare varit kritiska till att WHO var emot vaccination av gravida - vaccination rekommenderades tidigare bara för de i riskgrupp för svår COVID-19 (https://www.nytimes.com/2021/01/28/health/pregnant-women-covid-vaccines.html). Experter från t.ex. American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG) har funnits bland de röster som varit kritiska mot WHO:s tidigare rekommendation.

•Rekommendation från ACOG: https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/practice-advisory/articles/2020/12/vaccinating-pregnant-and-lactating-patients-against-covid-19.

•Esen Dönmezer har tidigare skrivit ett inlägg om ACOGs bedömning, här i gruppen, se: https://www.facebook.com/groups/1510339082461932/permalink/1794149400747564

•Uppdaterad WHO-information som nu skriver annorlunda om vaccination av gravida med Modernas vaccin – med uttalande som talar för att nyttan överväger risker, särskilt för de högexponerade, som inom vårdyrken: https://www.who.int/news-room/feature-stories/detail/the-moderna-covid-19-mrna-1273-vaccine-what-you-need-to-know. Tidigare liknande information om Pfizers vaccin från WHO: https://www.who.int/news-room/feature-stories/detail/who-can-take-the-pfizer-biontech-covid-19--vaccine

•WHO:s råd om vaccination av gravida är nu följande: "Based on what we know about this kind of vaccine, we don’t have any specific reason to believe there will be specific risks that would outweigh the benefits of vaccination for pregnant women."

•CDC har skrivit att gravida kan välja att vaccineras (särskilt om de nu är i prioriterade grupper), men samtidigt också lyft att säkerhetsdata saknas: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/vaccines/recommendations/pregnancy.html. "Based on how mRNA vaccines work, experts believe they are unlikely to pose a specific risk for people who are pregnant. However, the actual risks of mRNA vaccines to the pregnant person and her fetus are unknown because these vaccines have not been studied in pregnant women."


2) FÖRHÖJD RISK FÖR SVÅR SJUKDOM HOS GRAVIDA MED COVID-19, SAMT FÖR PREMATUR FÖDSEL

Flera studier har belyst en ökad risk för gravida att drabbas av svår COVID-19, senast för några dagar sen (https://www.seattletimes.com/seattle-news/health/washington-study-finds-pregnant-patients-with-covid-19-have-a-higher-risk-of-death-hospitalization/).

I den senaste studien i The American Journal of Obstetrics and Gynecology, studerades 240 kvinnor med PCR-bekräftad SARS-CoV-2 i Washington State (https://www.ajog.org/article/S0002-9378(21)00033-8/fulltext):

•De flesta inkluderade befann sig i tredje trimestern (56%), därefter 28% i den andra. De flesta som kunde följas (155) till födsel av deras barn, födde levande barn (98.7%; ingen högre förekomst av dödfödsel sågs bland de med COVID-19).

•De såg 3.5 gånger högre risk för behov av sjukhusvård för COVID-19 jämfört med utan (10% kontra 2.8%): Totalt sjukhusvårdades 24 (dvs. 1 av 30): 19 med svår/kritisk sjukdom, och 8 på IVA.

•De såg också en case fatality rate (CFR) som var 13.6 gånger högre för gravida kvinnor med COVID-19 än hos individer i Washingtons delstat i åldersgruppen 20-39, som drabbats av COVID-19. Den absoluta mortalitetsskillnaden var 1.2%, men 95% CI överlappade 0 (-0.3-2.6%). Datan får nog bedömas osäker avseende mortalitet, då den bara bygger på 3 dödsfall bland de 240 COVID-19-fallen – därav de stora 95% konfidensintervallen: 2.7-43.6 gånger för CFR.

•De fall med svår/kritisk COVID-19 hade en signifikant högre risk för prematur födsel (t.ex. 45.4% vid svår/kritisk kontra 5.2% vid mild COVID-19), eller behov av förtida födsel pga. COVID-19.

•Begränsningar i studien är att de kan ha underskattat asymptomatiska och milda fall (men de tycks ha haft metoder för att upptäcka detta i de 35 sites som ingick i studien), liksom att CFR-analysen (förutom att det bygger på få dödsfall) inte utförts med en särskilt välmatchad kontrollgrupp (hade enligt författarna varit en mer noggrant matchad grupp icke-gravida kvinnor i samma ålder).

•Här är mer information från CDC om hur graviditet påverkar risken för svår COVID-19 och komplikationer därav: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/cases-updates/special-populations/pregnancy-data-on-covid-19/what-cdc-is-doing.html

•En tidigare review fann att gravida kvinnor hade högre risk för svår sjukdom, sjukhus- och IVA-vård: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/aji.13332. De belyste att sammantaget få dödsfall observerats bland gravida (men den review-artikeln kom ut i Augusti).

•En tidigare meta-analys (från i juni) fann ingen skillnad i kliniska utfall, men däremot högre risk för prematur födsel och behov av kejsarsnitt. Dock bygger den studien på mycket få fall i varje studie (1-23 deltagare, de flesta <7 och de flesta fallrapporter), och därigenom riskerar sannolikt meta-analysen att pga. heterogenitet få låg power m.m.: https://academic.oup.com/cid/advance-article/doi/10.1093/cid/ciaa828/5861636?login=true

•BMJ har också en publicerad meta-analys, från september och med 77 ingående studier: https://www.bmj.com/content/370/bmj.m3320. De fann där att gravida kvinnor med COVID-19 löpte ökad risk för behov av IVA-vård (OR 1.62), invasiv ventilation (OR 1.88) och också att risken för prematur födsel var ganska påtagligt förhöjd vid COVID-19 (OR 3.0, 95% CI 1.15-7.85). Det sistnämnda byggde dock bara på två studier. Enligt BMJ-studien var även risken för nyföddda föhöjd att behöva nenotalvård (OR 3.13, 95% CI 2.1-4.8), ifall deras mödrar hade COVID-19, jämfört med historiska kontroller utan sjukdomen.

•I BMJ-studien fann de även att gravida kvinnor oftare inte uppvisade mer klassiska COVID-19-symptom, såsom feber och myalgi. Riskfaktorer för svår COVID-19 var högre ålder för modern, högre BMI och preexisterande komorbiditeter. Till skillnad från ovanstående meta-analys fann BMJ-studien inte att risken för kejsarsnitt var förhöjd. Risken för prematur födsel kan vara mer driven av större medicinskt behov av prematurt inducerad födsel – spontana födslar låg nämligen på samma nivå oavsett COVID-19-status.

3) LANCET-STUDIE OM HUR BARNVACCINATIONER RÄDDAR LIV I LÅG- OCH MEDELINKOMSTLÄNDER

I The Lancet deltog 16 oberoende forskargrupper för att beräkna hur många liv och sjukdomsbörda som olika vaccinationstäckningar räddar respektive minskar, i låg- och medelinkomstländer, över tid för tio patogener:

•De undersökta patogenerna var Hepatit B, Haemophilus influenzae type B, HPV, Japansk encefalit, mässlingen, Neisseria meningitidis serogrupp A, Streptococcus pneumoniae, rotavirus, rubella, och gula febern

•De jämförde vaccinationstäckning för aktuella och projicerade värden, jämfört med en beräkning för en helt icke-vaccinerad population.

•Enligt deras beräkning förhindrar vaccination av dessa patogener ~69 miljoner (95% CI 52-88) dödsfall mellan år 2000 och 2030, varav 37 miljoner redan har förhindrats (fram till år 2019), dvs. en reducerad dödlighet på ~45% (36-58)

•De flesta dödsfall beräknas ha förhindrats i barn <5 år, ffa. från mässlingen (56 miljoner förhindrade dödsfall 2000-2030). Mässlingen är ju tyvärr en av de sjukdomar som vi sett utbrott av även i västländer på senare år, t.ex. i Italien, Belgien, och USA): https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4584705/https://www.eurosurveillance.org/content/10.2807/1560-7917.ES.2017.22.33.30597https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5687591/https://www.eurosurveillance.org/content/10.2807/1560-7917.ES.2017.22.17.30524https://www.svt.se/nyheter/utrikes/antalet-masslingsfall-har-okat-med-300-procent.

•Eftersom vissa dödsfall uppstår först senare i livet (t.ex. vid hepatit B ffa. >45 års ålder), så beräknade de även den livslånga effekten av vaccinationstäckningen. De fann då att av barnen som vaccinerats 2000-2030, kommer vaccinationstäckningen att förhindra sammantaget ~120 miljoner dödsfall. Specifikt bland barn födda 2019, blir därmed minskningen beräknad till 72% lägre över deras livstid, i de undersökta länderna. Dessa prognoser inkluderar dock inte ev. förbättrad vård av mer kroniska sjukdomar som HBV i dessa länder (dvs. konservativa modellantaganden användes för detta).

•Glädjande nog fann de att täckningen och antalet olika vaccin under 2000-2019 hade ökad i de studerade länderna. T.ex. inleddes rutinmässig vaccination mot rotavirus efter 2006, anger de.

•Beräkningar användes bl.a. då mortalitetsdata i låg- och medelinkomstländer inte alltid är komplett eller konsekvent över tid. Beräkningarna utfördes av the Vaccine Impact Modelling Consortium (VIMC; bildades 2016) och består av 18 modelleringsgrupper). De 98 länder som de modellerar vaccindata för, täcker ~69% av världens befolkning.

•Författarna avslutar med att det är viktigt att öka vaccintäckningen i dessa länder, även för att fortsätta de framgångar som hittills har rönts sen år 2000. Dett kräver bl.a. informationskampanjer om vaccinens nytta och säkerhet, utbildning av vårdpersonal och stärkta lokala vaccinationsprogram, samt adekvat finansering över tid.

4) FRAMTIDA/NUTIDA BEHOV AV VACCINATION AV BARN, NÄR VARIANTER SOM B.1.1.7 SPRIDER SIG & EV. ÄVEN HAR HÖGRE CFR?

För övrigt pågår nu vaccinstudier som omfattar barn, mot COVID-19 (https://twitter.com/JCedernaes/status/1353173527160123392?s=20). I Pfizers publicerade fas 3-studie ingick redan de från 16 års ålder (de har nu rekryterat färdigt för gruppen 12-16 år). Vissa tror att de mer smittsamma varianterna – och eller målet om mer omfattande smittsuppression – kan innebära att barn kommer att behöva vaccineras (bra artikel om detta i the Atlantic här: https://www.theatlantic.com/health/archive/2021/01/should-kids-get-covid-19-vaccine/617762/).

I Israel har det kommit uppgifter om att man nu även överväger att vaccinera barn, då de har sett en ökning av svårt sjuka barn (https://www.jpost.com/health-science/with-more-kids-sick-with-covid-can-israel-re-open-schools-656791, https://www.timesofisrael.com/mutated-covid-19-strains-are-stymieing-efforts-to-curb-spread-virus-czar-says/https://www.timesofisrael.com/health-ministry-moves-to-allow-vaccination-of-at-risk-children/). Tidigare var även tanken att börja vaccinering av barn i Israel, men först senare i mars: https://www.reuters.com/article/us-health-coronavirus-israel/israel-expects-to-start-vaccinating-children-by-march-virus-chief-says-idUSKBN29H16G. Israel har redan börjat vaccinera vissa av de i åldersgruppen 16-18 år (en åldersgrupp som alltså ingick i Pfizers studie, https://www.timesofisrael.com/health-ministry-moves-to-allow-vaccination-of-at-risk-children/).

Man har i Israel även behövt öppna en ny IVA-vårdavdelning för barn. Detta tros vara p.g.a. den snabbt ökande utbredningen av den mer smittsamma SARS-CoV-2-varianten B.1.1.7.

•Som jag har skrivit om tidigare kan ev. barn drabbas mindre (åtminstone symptomatiskt) av COVID-19 t.ex. pga. lägre genuttryck av virusets primära receptor ACE2 (https://www.facebook.com/groups/1510339082461932/permalink/1573309766164863).

•Några av mutationerna på spikeproteinet i varianterna, t.ex. N501Y i den "brittiska" varianten B.1.1.7, gör att viruset tycks binda in starkare till receptorn (https://www.facebook.com/groups/1510339082461932/permalink/1801134900049014), och kan kanske utgöra en mekanism för varför barn teoretiskt sett (ej påvisat ännu) skulle kunna drabbas hårdare). Men det kan givetvis även finnas andra förklaringar till deras observationer, och datan angående ännu mer drabbade barn pga. B.1.1.7 är inte ute ännu för någon extern granskning.

•Dock finns det analyser från en brittisk expertgrupp (NERVTAG) som tyder på att B.1.1.7 orsakar minst 30% högre case fatality rate i COVID-19 (https://www.gov.uk/government/publications/nervtag-paper-on-covid-19-variant-of-concern-b117). Dessa analyser är ännu opublicerade och många varnar för att de ännu är något opålitgliga (https://theconversation.com/coronavirus-variants-are-they-really-more-deadly-heres-what-scientists-know-so-far-153921), till skillnad för transmissionsdatat som tycks stämma med snabbt ökad utbredning av varianterna i många olika regioner och länder.

•En preprint som kom lite tidigare än NERVTAG-rapporten ovan tyder också på ökad dödlighet i Storbritannien, och de tror att en del – men inte all – av denna ökade dödlighet kan ha orsakats av B.1.1.7 (https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2021.01.21.21250264v1.full)

•Mer om studier kring hur barn kan smittas eller smitta andra här: https://www.facebook.com/groups/1510339082461932/permalink/1740932119402626.

•Mer om B.1.1.7 och de andra varianterna (såsom B.1.351) här: https://www.facebook.com/groups/1510339082461932/permalink/1801134900049014https://www.facebook.com/groups/1510339082461932/permalink/1801134900049014 och här: https://www.facebook.com/groups/1510339082461932/permalink/1780043978824773.

•Som tidigare beskrivet är det oavsett svårighetsgrad som isolerad egenskap värre om transmissionstakten ökar, med varianter som B.1.1.7. Detta då man ju vid större smittsamhet av virusvarianterna får en exponentiell effekt, så länge som det effektiva R-värdet är >1 (därmed beräknar även ECDC och CDC att man behöver vara försiktigare nu med att lätta på samhällsåtgärder, pga. beräknad ökad dominans av de mer smittsamma varianterna (se även https://www.facebook.com/groups/1510339082461932/permalink/1797885320373972https://twitter.com/JCedernaes/status/1352386194429140996?s=20)

5) VIKTEN AV VACCINERING AV VÅRDPERSONAL

Slutligen har Washington Post skrivit en tänkvärd ledare om varför vårdpersonal ska vaccinera sig. Denna följer i spåren av rapportering om att en stor andel vårdarbetare valt att inte vaccinera sig i vissa regioner i USA. Liknande rapporter förekommer dessvärre även i Sveige (https://www.dn.se/sverige/fyra-av-tio-anstallda-i-skanekommun-vill-inte-ta-vaccin-mot-covid-19/, https://sverigesradio.se/artikel/7652873https://sverigesradio.se/artikel/underskoterska-jag-vill-inte-ha-vaccinet).

I Washington Post-artikeln skriver de bl.a.:

"The most frequent explanation for hesitancy is mistrust and misinformation. David Grabowski of Harvard University told The Post that earlier missteps in fighting the pandemic, including fumbles over personal protective equipment, combined with low wages and poor working conditions, have created a well of distrust, especially among the Black and Latino workers who dominate the nursing home industry. “This is a forgotten workforce that hasn’t been treated well for years,” he said. After the delays in PPE and hazard pay, “and all of a sudden now, they want to go fast with vaccinations . . . there’s good reason they’re so distrustful.""
https://www.washingtonpost.com/opinions/healthcare-workers-do-not-neglect-the-covid-19-vaccine-it-will-save-lives-including-yours/2021/01/29/d1823a5c-6261-11eb-afbe-9a11a127d146_story.html

The Lancet har precis publicerat en ledare på detta tema, då år 2021 är "the International Year of Health and Care Workers" (https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(21)00179-3/fulltext). Där beskriver de att trots att vårdarbetare utgör 3% av befolkningen, så utgör de enligt WHO 14% av alla COVID-19-fall.

Med vänliga hälsningar,
Jonathan Cedernaes
Leg. läkare, PhD/senior forskare
vid Uppsala universitet och Northwestern University, Chicago