|
|
Rutinmässig ultraljudsundersökning under graviditet; kvalitetssäkring
Förkortningar
CRL crown-rump length ("sitthöjd") ; anges i formlerna nedan i mm
BPD biparietal diameter; anges i formlerna nedan i mm
AD = abdominaldiameter; anges i formlerna nedan i mm ( mäts som två mot varandra vikelräta diametrar; medelvärdet av dessa används i formeln)
FL femurlängd; anges i formlerna nedan i mm
GA gestational age (gestationsålder); anges i formlerna nedan i dagar
BPU beräknad partus enligt ultraljud; datum
BVU beräknad fostervikt enligt ultraljud; anges i formlerna nedan i gram
Formler för datering
GA = 35,72 + 1,082 x CRL 1/2 + 1,472 x CRL - 0,09749 x CRL 3/2 (1)
GA = BPD x 1,21 + FL x 1,02 + 49,0 (2)
GA = BPD x 2,1 + 39,1 (2)
GA = FL x 2,46 + 58,7 (2)
Vid BPD ≤ 20 mm rekommenderas formeln som baserar sig på mätning av CRL.
Vid BPD 21-31 mm rekommenderas formeln som baserar sig på mätning av enbart BPD.
Vid BPD 32-50 mm rekommenderas formeln som baserar sig på mätning av både BPD och FL.
Om skillnaden mellan graviditetslängden beräknad på BPD och graviditetslängden beräknad på FL överstiger en vecka skall formeln baserad på enbart BPD användas. Skelettmissbildning med kort femur skall då i första hand misstänkas, och fostrets anatomi granskas noga. Någon gång kan diskrepansen förklaras av ett stort BPD pga avvikelse i CNS, tex hydrocephalus. Formeln som baserar sig på enbart FL kan användas för datering vid missbildningar som utesluter korrekt mätning av BPD, t ex hydrocephalus (om stort BPD enligt ovan) eller anencephali.
Motivering till rekommendationerna av dateringsformler
I litteraturen finns många formler för graviditetslängdsberäkning baserat på mätning av CRL. Dessa formler är sannolikt ganska likvärdiga. Wissers och medarbetares formel (1) har valts därför att den prospektivt validerats i en skandinavisk studie (3) och där befunnits fungera väl, dvs skillnaden mellan sann graviditetslängd enligt in vitro fertilisering och skattad graviditetslängd enligt CRL-mätning var liten och hade liten spridning. Formeln får anses mindre pålitlig vid CRL >60 mm, eftersom det i ursprungsarbetet (1) fanns få graviditeter med CRL > 60 mm. I den studie där formeln testades prospektivt fanns inga graviditeter med CRL ≥ 50 mm (3).
Formlerna som använder BPD och/eller FL är framtagna i ett svenskt material och har länge använts på många ställen i Sverige. De får därmed anses beprövade i vårt land. Datering baserat på mätning av både BPD och FL förbättrar precisionen i dateringen något jämfört med datering enligt enbart BPD (2). FL kan vara svår att mäta tidigt, varför vi rekommenderar att den formel som inkluderar både BPD och FL inte används för datering vid BPD < 32 mm. Rekommendationen att inte använda den formel som inkluderar både BPD och FL om skillnaden mellan graviditetslängden beräknad på BPD och graviditetslängden beräknad på FL överstiger en vecka härrör från opublicerade data (PH Persson; personligt meddelande)
Kvalitetssäkring av datering
Kvaliteten i dateringen kontrolleras genom att man undersöker
|
|
överburenhetsfrekvens |
|
|
skillnaden i dagar mellan sant och beräknat förlossningsdatum |
[(Antal ultraljudsdaterade förlossningar vid ≥ 42+0 graviditetsveckor) / (totala antalet ultraljudsdaterade förlossningar)] x 100
När skillnaden mellan sant och beräknat förlossningsdatum skall beräknas använder man enbart förlossningar av simplex med spontan värkstart ≥ 37+0 graviditetsveckor samt de som inducerats vid ≥ 42+0 graviditetsveckor.
Exempel: Verklig partus 2001-01-05 jämförs med BPU 2001-01-07 = -2 = föder två dagar före beräknad partus
Kvalitetsmål avseende datering
Överburenhetsfrekvens: ≤ 4,5%
Skillnad mellan sant och beräknat förlossningsdatum (i dagar): medelvärde 0; en standard deviation ≤ 8,5
Motivering till kvalitetsmål för datering
I flera studier uppnås överburenhetsfrekvenser mellan 2 och 4% när ultraljudsdatering används (4, 5).
Den föreslagna standarddeviationen på 8,5 dagar är uträknad så att den skall inkludera såväl "mätfelet" (2) som den normala biologiska variationen i graviditetslängd vid förlossning. Att ett sjukhus i Region Syd i mer än 10 år har uppnått det rekommenderade målet stöder rimligheten i kravet. I en nyligen publicerat dansk avhandling presenterades liknande resultat av kvalitetskontroll (5).
Formler för viktskattning
Akut viktskattning, dvs skattning av vikten den aktuella undersökningsdagen
BVU = BPD 0,972 x AD1,743 x FL 0,367 x 10 - 2,647 (6)
eller
BVU = BPD 1,321 x AD 1,833 x 10 - 2,830 (6)
Prediktion av viktavvikelse vid partus
%viktavvikelse vid partus = BPD-avvikelse x 1,109 + AD-avvikelse x 1,887 + 0,259 (7)
eller
% viktavvikelse vid partus = BPD-avvikelse x 0,86 + AD-avvikelse x 1,59 + FL-avvikelse x 0,91 - 0,11 (8).
Prediktion kan göras mellan 28 och 38 fulla graviditetsveckor (P-H Persson; personligt meddelande).
Med BPD-avvikelse, AD-avvikelse och FL-avvikelse avses skillnaden (i mm) mellan det aktuella BPD-måttet , AD-måttet respektive FL-måttet och medelvärdet för BPD, AD respektive FL vid den aktuella graviditetslängden. Medelvärdena återfinns i referens 9 (Bilaga 1). Om man saknar datorstöd kan man använda en s.k. graviditetssnurra (beställes från MEDEXA Diagnostic Service, telefonnummer 040 16 00 20) eller ett nomogram för att beräkna den predikerade viktavvikelsen (7; Bilaga 2). Det finns också ett nomogram för att beräkna vikten på undersökningsdagen (9; Bilaga 3).
Motivering till rekommendationerna av viktskattningsformler
Formlerna baserar sig på ett svenskt material och de har länge använts i stor utsträckning i Sverige och får därför anses beprövade. Precisionen i den akuta viktskattningen ökar en aning om FL inkluderas i formeln.
Observera den principiella skillnaden mellan akut viktskattning, som är en estimering av den vikt fostret har på undersökningsdagen, och prediktion av fostervikten, som är en prediktion av den viktavvikelse fostret förväntas uppvisa vid förlossningen i fullgången tid. Formlerna ovan har framtagits för estimering respektive prediktion och får inte förväxlas. Icke desto mindre används ofta prediktionsformeln till akut viktsskattning, dvs man beräknar med hjälp av prediktionsformeln den förväntade viktavvikelsen i % vid förlossningen, därefter går man i normalviktkurvan (10; Bilaga 4) och beräknar vikten på den aktuella dagen utifrån den predikerade procentuella viktavvikelsen vid förlossningen. Skillnaden mellan den man vikt man får fram genom att använda den akuta viktskattningsformeln och prediktionsformeln är ofta — men inte alltid — liten, men självklart når man bäst resultat om man använder formlerna på det sätt, som de var avsedda från början. På motsvarande sätt kan den akuta viktskattningsformeln användas till att räkna ut den procentuella viktavvikelsen på den aktuella undersökningsdagen (beräknas som skillnaden mellan dagens estimerade vikt och medelvikten vid den aktuella tidpunkten i graviditeten dividerat med medelvikten vid den aktuella tidpunkten i graviditeten x 100). Den på detta vis framräknade procentuella viktavvikelsen kan liksom den procentuella viktavvikelsen beräknad med hjälp av prediktionsformeln användas som screening metod för foster med intrauterin tillväxthämning (8).
Kvalitetssäkring av viktskattning
Kvaliteten i akut viktskattning kontrolleras genom att man undersöker skillnaden mellan sann och skattad födelsevikt. Enbart ultraljudsundersökningar utförda förlossningsdagen
eller högst 2 dagar tidigare ska inkluderas i denna kvalitetskontroll.
Skillnaden mellan den akut skattade vikten och sann födelsevikt anges som skillnad i % av sann vikt och beräknas på följande sätt
[(BVU minus födelsevikt)/(födelsevikt)] x 100
Exempel: BVU = 3500 gram; födelsevikten är 3567 gram; skillnaden mellan skattad och sann vikt är -67 gram. Skillnaden (-67 gram) dividerat med födelsevikten (3567 gram) är -0.019 = -1.9%
Kvaliteten i prediktionen av viktavvikelsen vid förlossningen kontrolleras genom att man undersöker skillnaden mellan sann och predikerad procentuell viktavvikelse. Enbart ultraljudsundersökningar utförda vid rutinundersökning vid 32-34 veckor inkluderas i denna kvalitetskontroll om man har rutinundersökning vid 32- 34 veckor vid enheten. Om man utför viktprediktion bara på indikation, bör endas en viktprediktion per kvinna inkluderas i kvalitetskontrollen, förslagsvis den första.
Exempel: Skattad procentuell vikttavvikelse = -15%; sann procentuell viktavvikelse vid förlossningen = +2%; skillnaden mellan skattad och sann procentuell viktavvikelse =
-15% - (+2%) = -17%.
Den procentuella viktavvikelsen vid partus räknas ut på följande sätt
[(födelsevikten minus medelvikten vid den aktuella graviditetslängden)/( medelvikten vid den aktuella graviditetslängden)] x 100
Medelvikt vid den aktuella graviditetslängden hämtas ur Bilaga 4 (10).
Kvalitetsmål för viktskattning
Akut viktskattning
Skillnaden mellan skattad vikt och sann födelsevikt uttryckt i % av den sanna födelsevikten: medelvärde 0; en standarddeviation ≤ 8
Prediktion av procentuell viktavvikelse vid förlossningen
Skillnaden mellan predikerad viktavvikelse i % och sann viktavvikelse i %: medelvärde 0; en standarddeviation ≤ 11
Motivering till rekommendationerna avseende kvalitetsmål för viktskattning
De rekommenderade resultaten avseende akut viktestimering uppnåddes i den studie, där formeln togs fram, nämligen SD 7.1% resp 7.6% beroende på vilken formal som användes (6). De rekommenderade resultaten avseende viktprediktion uppnåddes i en skandinavisk studie, där formeln testades prospektivt , nämligen SD 10.6% resp 9.7% beroende på i vilken vecka viktprediktionen gjordes (11). De rekommenderade resultaten har varje år kunnat reproduceras vid ett centrum i Region Syd med kontinuerlig kvalitetskontroll enligt ovan sedan 10 år tillbaka. Målen är alltså realistiska.
Missbildningsdiagnostik
Använding av "Checklista" rekommanderas som ett hjälpmedel för att höja kvaliteten på ultraljudsundersökningen (12).
Kvalitetsmål
Att diagnosticera nedan nämnda missbildningar i angiven omfattning
Anencephalus 100%
Gastroschisis 95%
Myelomeningocele 80%
Diafragmabråck 50%
Hjärtmissbildning (allvarlig) 25%
Ett rimligt mål är att dessutom diagnosticera en stor andel av skelett- och njurmissbildningar, men eftersom det finns så många olika skelettdysplasier, och eftersom naturalhistorien för olika urinvägsmissbildningar varierar, är det svårare att ange mål avseende dessa missbildningar.
Motivering till kvalitetsmålen för missbildningsdiagnostik
Föreslagna mål baserar sig på en grundlig litteraturgenomgång (4).
Slutkommentar
Om ovan angivna kvalitetsmål avseende datering, viktskattning eller missbildningsdiagnostik inte uppnås bör verksamhetens rutiner ses över.
Kvalitetskrav avseende missbildningsdiagnostik är ett stort och svårt område. En särskild arbetsgrupp borde tillsättas för att utreda detta ytterligare.
Referenser
gestational age in the second trimester. Acta Obstet Gynecol Scand 1986;65:481-83
3. Tunón K, Eik-Nes SH, Grøttum P, Von Düring V, Kahn JA. Gestational age in pregnancies conceived after in vitro fertilization: a comparison between age assessed from oocyte retrieval, crown-rump length and biparietal diameter. Ultrasound Obstet Gynecol 2000;15:41-6
4. Rutinmässig ultraljudsundersökning under graviditet. SBU-rapport nr 139.1998.
5. Nguyen T. Term predicted from the first day of last menstrual period and from ultrasound measured biparietal diameter - comparison of the two methods [dissertation]. 2000.
6. Persson P-H, Weldner B-M. Intrauterin weight curves obtained by ultrasound. Acta Obstet Gynecol Scand 1986;65:169-73
7. Eik-Nes SH, Grøttum P, Persson PH, Marsàl K. Prediction of fetal growth deviation by ultrasonic biometry. I. Methodology. Acta Obstet Gynecol Scand 1982;61:53-8.
8. Laurin J, Persson P-H. Ultrasound screening for detection of intra-uterine growth retardation. Acta Obstet Gynecol Scand 1987;66:493-500
9. Weldner B-M, Lindström K, Persson P-H, Thuring-Jönsson A. Ultraljud obstetrik och gynekologi. Studentlitteratur. 1998.
10. Marsàl K, Persson P-H, Larsen T, Lilja H, Selbing A, Sultan B. Intrauterine growth curves based on ultrasonically estimated foetal weights. Acta Paediatr 1996;85:843-8
11. Eik-Nes SH, Persson P-H, Grøttum P, Marsàl K. Prediction of fetal growth deviation by ultrasonic biometry. II. Clinical application. Acta Obstet Gynecol Scand 1983;62:117-23.
12. Obstetriskt Ultraljud. ARG-rapport nr 36. 1997.
För Ultra-ARG:
Per Buchhave, Överläkare, Kvinnokliniken, Blekingesjukhuset, 371 85 Karlskrona
Jan Lundberg, Överläkare, Sjukhuset i Varberg, 432 81 Varberg
Hanne Ringhøj, Överläkare, Kvinnokliniken, Kärnsjukhuset i Skövde, 54183 Skövde
Katarina Tunón, Med Dr, överläkare, Kvinnokliniken, Östersunds Sjukhus, 83283 Östersund
Lil Valentin, Docent, överläkare, Kvinnokliniken, Universitetssjukhuset MAS, 205 02 Malmö.
Vi vill varmt tacka docent PH Persson, CURA -kliniken, Malmö, som kommit med värdefulla synpunkter på dokumentet och tillhandahållit opublicerade data.
Malmö 2001-03 -01
Bilaga 1: Medelvärden för BPD, AD och femur i olika grav veckor; (data ur ref . nr 9; dessa data är publicerade endast i ref.9 och baserar sig dels på uppgifter från longitudinella studier, dels från uppgifter från cross-sectional studier, och uppgifterna härrör från olika tidsperioder; personligt meddelande från P-H Persson)
Bilaga 2: Nomogrammet ur ref. 7 för beräkning av procentuell viktavvikelse
Bilaga 3: Nomogram för viktberäkning (ur ref. 9. Detta nomogram är publicerat endast i ref 9; personligt meddelande från P-H Persson)
Bilaga 4: Referensvikter för foster/nyfödda. Vikterna är inte publicerade men bygger på data från ref. nr 10.
Synpunkter på denna sida lämnas till Per
Buchhave E-mail per.buchhave@home.se
Webbmaster SFOG
Nils
Fryklund