Slutrapport och rekommendationer från SBFs och SFOGs samarbetsgrupp rörande sfinkterskador

Bakgrund, uppdrag
Från de flesta kvinnokliniker i Sverige har en stigande sfinkterrupturfrekvens rapporterats under 80-och 90-talen. Det har ifrågasatts huruvida detta utgör en äkta ökning av andelen sfinkterrupturer eller om ökningen är orsakad av förändrad och möjligen förbättrad rapportering. Efter diskussioner i SFOGs och SBFs styrelser har man enats om att bilda en samarbetsgrupp, vars uppdrag var att diskutera problematiken med sfinkterskador och föreslå gemensamma åtgärder för att minimera dessa. De till samarbetsgruppen utvalda representanterna karaktäriserades av att vara personer med såväl gedigen klinisk erfarenhet som ett dokumenterat aktivt forskningsarbete och intresse.

Arbetssätt
Samarbetsgruppen har under ett år träffats vid fyra tillfällen. Arbetet inleddes med att vi identifierade pågående arbete inom ämnesområdet och härvid framförallt fann att ämnesområdet bearbetades av en arbetsgrupp inom SFOG, som de senaste åren varit verksam med att ta fram en så kallad ARG-rappport samt de personer som fått Socialstyrelsens expertgrupps uppdrag att skriva ett state of the art-dokument om den normala förlossningen. Utöver dessa två grupperingar pågår på flera kliniker ett aktivt forskningsarbete inom ämnesområdet. Vår grupp beslöt vid ett första möte i Göteborg att till sig knyta barnmorska Ellen Samuelsson, som innehar en forskningstjänst vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset, och som utgör Barnmorskeförbundets representant i ovannämnda arbetsgrupp. Docent Lennart Nordström, Södersjukhuset ingick från början i gruppen och är den person som tillsammans med professor Ulla Waldenström har uppdraget att utarbeta state of the art-dokumentet. Sedan samarbetsgruppen således säkrat samband och avstämningsmöjligheter med ovanstående grupper, fann vi att följande områden var vår viktigaste uppgift:

För det första en sammanställning av studier om riskfaktorer för sfinkterruptur i samband med förlossning.

En analys av innehåll och eventuella förändringar av så kallat perinealskydd vid landets barnmorskeskolor samt utbildning av ST-läkare.

Diskussion om det dagliga arbetet på förlossningsavdelningar, med avseende på arbetsrutiner, undervisning, arbetsfördelning mellan olika yrkeskategorier m m. Öppenhjärtliga och konstruktiva diskussioner har förts, där inställningen varit att barnmorskor och läkare har ett gemensamt ansvar för att arbeta för en minskad sfinkterrupturfrekvens på våra förlossningsavdelningar.

Den omfattande litteraturgenomgång som universitetslektor Karin Nyberg gjort har legat till grund för diskussionerna och en sammanställning av denna litteraturgenomgång återgives nedan. Fullständig litteraturlista kan erhållas från Karin Nyberg via e-mailadress: k.nyberg@telia.com.

Sammanställningen bygger på 17 publicerade vetenskapliga artiklar, varav tre är randomiserade, kontrollerade studier, fyra är kohortstudier, två fall-kontrollstudier, fyra deskriptiva/journalstudier, samt två översiktsarbeten. Dessutom har vi studerat två randomiserade, kontrollerade studier om perinealmassage som förebyggande åtgärd beträffande perinealskador.

Några meta-analyser har vi inte hittat (Cochrane gör inte meta-analyser på riskfaktorer (pers.komm.Olsen)), men ett av översiktsarbetena som rör förebyggande av perinealskador, täcker 77 studier och är mycket gediget (Renfrew,98).

Vid sammanställning av studiernas resultat finner man att det är mycket svårt med jämförelser eftersom studierna är upplagda med olika typ av studiedesign (RCT, kohort,fall-kontroll och retrospektiva, deskriptiva journalstudier) samt har olika typer av populationsurval (nulli/multipara). Dessutom har studierna ofta olika primärexponering, t ex kan de vara randomiserade till "restricted" eller "liberal" episiotomi.

Om man tittar på de prevalenstal som rapporteras så varierar dessa mellan 0,36% och 16,3%. Även om det förra talet rör en population med varierande paritet och det senare endast för nullipara, så är skillnaderna så pass anmärkningsvärda att man kan dra slutsatsen att dessa stora skillnader inte beror på faktorer hos kvinnorna, utan snarare på yttre faktorer. Dessa faktorer är troligen knutna till handläggningen av kvinnornas förlossningar. Riskfaktorer som man har funnit med god konsistens bland olika studier har varit nulliparitet och hög födelsevikt - dvs faktorer som inte varierar nämnvärt mellan de länder och förlossningsanstalter varifrån studierna kommer. Dessutom beskrivs episiotomi (fr a median dito), instrumentell förlossning, epiduralanestesi och utdraget utdrivningsskede som faktorer vilka ökar risken för en sfinkterskada. Dessa senare faktorer har stor variation i förekomst hos de studerade populationerna och kan betraktas som miljöfaktorer - faktorer vars förekomst varierar beroende på den obstetriska kultur som råder. Ett problem vid tolkningen av dessa data är att många av faktorerna samvarierar (confounding) och att även när multivariata analyser gjorts för att söka se vilka faktorer som har störst och ev oberoende betydelse, så görs dessa jämförelser inom den egna populationen. I och med det senare, kan studier inkluderande grupper med hög förekomst av många av de studerade potentiella riskfaktorerna, visa falska negativa samband.

En av studierna (McCandlish,1998) samt (Samuelsson et al,Br J Obstet Gynaecol 2000;107:926-31) undersöker betydelsen av perinealskydd/kontroll över perineum. För övrigt beskrivs det i flera andra studier att den förlösande barnmorskan/obstetrikern utövar perinealskydd, dvs man kan inte i någon av studierna se att man förordat total avsaknad av kontroll över perineum. I den första studien randomiserades kvinnorna till manuellt perinealskydd  alternativt beredskap genom att barnmorksan höll sina händer strax intill bäckenbotten, med beredskap att ingripa om hon bedömde det som nödvändigt. I den studien var prevalensen sfinkterrupturer 1,2%respektive 1,5%,dvs med internationella mått mätt mycket låga tal för båda grupperna. I den senare studien fann man att avsaknad av perinealskydd och bristfällig överblick  över perineum ökade risken för sfinkterskador, speciellt hos förstföderskor. De två studierna rörande förebyggande perinealmassage, visade inte på någon effekt när det gällde sfinkterrupturer.

En analys av vad det normala åldrandet respektive graviditet som ej leder till vaginalförlossning innebär för bäckenbotten är intressant, framförallt i de situationer kvinnor argumenterar för elektiva snitt för undvikande av bäckenbottentrauma. En pågående enkätundersökning kommer möjligen att kunna klarlägga denna fråga (Lindblom och Nyberg, pågående studie, Göteborg).

Vår samarbetsgrupp kommer till samma slutsats som AR-gruppen, nämligen att handläggning av förlossningen, med god överblick av perineum och perinealskydd, är av stor betydelse (ARG-rapport 46, 2001).

Efter genomgång av detta material framstod det som viktigt att utröna hur undervisningen av blivande barnmorskor och blivande gynekologer sker. Vid förfrågan till de olika lärosätena för läkar- och barnmorskeutbildnignar framkom att konsensus saknas angående utbildningarnas undervisning om perineal- och sfinkterskador. Allt ifrån "inget specifikt" till rekommendation av perinealskydd och Ritgens handgrepp lärs ut som förebyggande åtgärder. Litteratur som används är de traditionella inom ämnet, dvs Obstetrik och Gynekologi (Brody), Lärobok för barnmorskor (Faxelid m fl) och Myles textbook for midwives. Inga specifika referenser angavs som mer värdefulla för problemområdet.

Utbildning av blivande specialistläkare inom gynekologi och obstetrik sker idag ofta på så sätt att den blivande specialisten introduceras genom bredvidgång med barnmorska under ett par veckor, tidigt i utbildningen. Således är barnmorskans förhållingssätt till perinealskydd även väsentligt för våra blivande specialister. Handläggning av förlossningskomplikationer och framförallt extraktion med VE eller tång lärs ut av äldre kollegor. Även i dessa situationer är det väsentligt att läkaren har god kunskap om hur man förlöser, för att kunna undvika perinealrupturer av olika grad.

Samarbetsgruppen har varit enig om att ett prestigelöst samarbete på våra förlossningsavdelningar, där den som har längst erfarenhet skall kunna bjuda på denna erfarenhet och dela med sig till yngre kollegor oavsett profession, är fundmental. Ett vetenskapligt förhållningssätt är nödvändigt, både då det gäller att värdera publicerade resultat och då nya studier planeras. Identifikation av riskfaktorer och värdering av profylaktiska åtgärder, för att minska sfinkterskador, är ett område som lämpar sig väl för forskningsprojekt där läkare och barnmorskor samarbetar.

Samarbetsgruppens representanter:

Kyllike Christensson, Ingrid Cordesius, Henrik Hagberg, Lennart Nordström, Karin Nyberg, Ellen Samuelsson och Margareta Wennergren (sammankallande)